A Patay László Egyesület 
aktiv tagja kívánok lenni:

Név:	
Cím:	
	
Telefon/fax:	
Mobil:	
E-mail:	
A tagdíjfizetés vállalt módja:
havi	negyedéves	féléves	éves      sűrűséggel, 
készpénzben, 	átutalással     (Számlaszám: 10402142-50485053-53481007  K&H Bank).*
*) A megfelelőt szíveskedjen aláhúzni.

Dátum:	  Aláírás:	

A Patay László Egyesület 
Pártoló tagja kívánok lenni:

Név:	
Cím:	
	
Telefon/fax:	
Mobil:	
E-mail:	
A tagdíjfizetés vállalt összege és módja: 	 Ft
havi	negyedéves	féléves	éves       sűrűséggel, 
készpénzben, 	átutalással     (Számlaszám: 10402142-50485053-53481007  K&H Bank).*
*) A megfelelőt szíveskedjen aláhúzni.

Dátum:	  Aláírás: